Wann die Krankenkasse Leistungen von Privatärzten übernimmt

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Inwieweit man als gesetzlich Krankenversicherter von der zuständigen Krankenkasse als Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten für einen Privatarzt, also für einen Arzt, der keine Kassenzulassung hat, erstattet bekommt, zeigt ein Gerichtsurteil.

Die Kosten für privatärztliche Leistungen müssen von den gesetzlichen Krankenversicherern nur in absoluten Ausnahmefällen übernommen werden. Das hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in einem Gerichtsurteil entschieden (Az.: L 16 KR 143/20).

Ein 59-jähriger gesetzlich Krankenversicherter litt seit Geburt unter einer angeborenen Penisverkrümmung. Dies wollte er mithilfe einer speziellen, nur von bestimmten Privatärzten angebotenen Operationsmethode beseitigen lassen. Privatärzte sind Ärzte, die keinen Vertrag mit den Krankenkassen, den Trägern der Gesetzlichen Krankenversicherung, über die Honorarerstattung haben. Die Kosten des Eingriffs in Höhe von rund 14.000 Euro sollte nach Vorstellung des 59-Jährigen jedoch die Krankenkasse, bei der er versichert ist, übernehmen.

Diese wies den Antrag jedoch mit der Begründung ab, dass Leistungen von Privatärzten nur in ganz besonderen Ausnahmefällen wie etwa einer lebensbedrohlichen Erkrankung von den Krankenkassen übernommen werden dürfen. Bei der beabsichtigten Operation würde es sich außerdem um eine nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode handeln. Eine Übernahme der Kosten komme daher auch aus diesem Grund nicht in Betracht.

Erheblicher psychischer Leidensdruck

Seine daraufhin eingereichte Klage begründete der Versicherte damit, dass seine Erkrankung einen zunehmend erheblichen psychischen Leidensdruck verursache. Denn bei einer unterbliebenen Behandlung drohten in mehr als der Hälfte aller Fälle dauerhafte Erektionsstörungen. Er fürchte daher den Verlust einer herausgehobenen Körperfunktion. Die Operation sei daher dringend geboten.

Diese Argumente vermochten die Richter des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen nicht zu überzeugen. Sie wiesen die Klage als unbegründet zurück.

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Nicht lebensbedrohlich, nur Einschränkung der Lebensqualität

Nach Ansicht des Gerichts ist die bislang nur leichte Beeinträchtigung der Erektionsfähigkeit des 59-jährigen Klägers weder als lebensbedrohlich anzusehen noch wertungsmäßig damit vergleichbar. Eine mögliche Einschränkung der Lebensqualität reiche jedoch nicht für eine Leistungsverpflichtung seines gesetzlichen Krankenversicherers aus.

Die eventuelle Einschränkung sei auch nicht als drohender Verlust einer herausgehobenen Körperfunktion anzusehen. Auch beinhalte die Operation selbst ein gesteigertes Risiko postoperativer Erektionsstörungen.

Kostenübernahme erfolgt nur in absoluten Ausnahmefällen

Im Übrigen seien gesetzliche Krankenversicherer nur in absoluten Ausnahmefällen dazu verpflichtet, die Kosten einer nicht anerkannten Behandlungsmethode von Privatärzten zu übernehmen. Eine solche Ausnahme liege im Fall des Klägers nicht vor. Sollte er tatsächlich psychisch unter seiner Erkrankung leiden, so könne er sich psychiatrisch beziehungsweise psychotherapeutisch behandeln lassen. Diese Kosten müsse sein gesetzlicher Krankenversicherer dann übernehmen.

Wer als gesetzlich Krankenversicherter Leistungen über den festgeschriebenen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus in Anspruch nehmen will, ohne sich darum zu sorgen, ob er sich das leisten kann, kann private Vorsorge treffen. Entsprechende private Krankenzusatz-Versicherungen gibt es für den ambulanten, stationären und zahnärztlichen Bereich.

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Marcus Chantraine

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